人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)作为晚期膝关节病变的最终治疗方法已经为广泛接受,可以有效缓解疼痛、改善功能、矫正畸形和提高生活质量。在此类膝关节病变患者中,有超过75%的病人为双侧发病,双膝关节均有疼痛和畸形,临床上往往需要选择双侧TKA手术。双侧TKA手术方案可选择同期双侧TKA和分期双侧TKA(即先做一侧,过一段时间后再做另一侧)。
随着手术技术的进步,为达到缩短患者住院时问、减少住院费用的要求,在过去的15年中全世界范围内的同期双侧TKA病例数在不断地增加。但是临床治疗中对同次麻醉下的同期双侧TKA还是分期双侧TKA仍有不同看法。有研究指出同期双侧TKA术后心血管事件、胃肠道出血、血栓栓塞疾病和围手术期出血风险增加。但另有研究证实同期双侧TKA术后不良事件和死亡率与分期双侧TKA相当,而同期双侧TKA在减少住院时间、降低医疗费用和加快康复速度方面更具优势。
那么,同期双侧TKA和分期双侧TKA到底有哪些区别呢?安全性是关键。
1、出血和输血
同期双侧TKA术后出血引流量多、输血的可能性和输血量高;分期双侧TKA术后出血引流量少、输血的可能性和输血量低。
众多临床分析表明同期双侧TKA手术损伤较大可以导致围手术期出血量增加,使用异体输血的需要量增加。大量异体血的输注,除引起血源性传染疾的感染、过敏反应外,还可增加术后感染的风险,并延长住院时间。
而分期TKA手术由于两次手术之间存在间隔,在此期间内患者的造血系统已经完全从第一次手术中恢复,因此需要的输血量最小。
2、感染
同期双侧TKA手术时间较长,尤其是进行第二侧膝关节手术时,手术室环境质量降低,发生感染的几率升高。同时同期双侧TKA手术创伤大,患者术后全身情况差,低蛋白血症等原因造成了伤口愈合延迟,从而增加了深部感染的风险。
3、并发症
同期双侧TKA的总并发症发生率高于分期双侧,早期并发症包括深静脉血栓形成、血肿和切口愈合不良,晚期并发症包括假体周围感染和无菌松动。
4、手术疗效
双侧TKA无论是同期置换还是分期置换,理论上手术疗效相当。但是手术后膝关节疼痛、肿胀和患者全身状况的控制直接关系到术后早期康复训练的效果,尤其是膝关节活动和肌肉力量的恢复,以及患者出院后的中期康复训练和生活自理能力,从而影响治疗效果。
5、总住院时间和费用
同期双侧TKA总住院时间短、费用较低;分期双侧TKA总住院时间较长(需要2次住院)、费用较高。住院总费用的增加与延长的住院时间存在直接关联。一般来讲,同期双侧TKA较分期双侧TKA减少20%左右的费用。
表:同期还是分期的考虑因素汇总
考虑因素
同期
分期
出血
较多
较少
输血
可能性高、量多
可能性低、量少
感染
风险高
风险低
并发症
发生率高
发生率低
疗效
相当
总住院时间
较短
较长
总费用
较低
较高
总的来说,对年轻、术前合并症少、双膝关节严重畸形的患者,同期双侧TKA仍不失为一种合理的选择。然而,对年龄大、术前合并症相对较多、手术耐受差的患者更倾向于采用不同住院周期的分期手术。